HYPERALGESIE MEDICAMENTEUSE

Lorsqu’on souffre, prendre un antidouleur paraît aller de soi.

Le médicament est justement là pour diminuer la douleur.

Et pourtant, avec certains traitements — principalement les opioïdes — un phénomène paradoxal peut parfois se produire : au lieu de devenir moins sensible à la douleur, la personne peut devenir plus sensible.

On parle alors d’hyperalgésie induite par les opioïdes.

Un antidouleur qui peut contribuer à augmenter la sensibilité à la douleur ?

Le paradoxe mérite qu’on s’y arrête.

Hyperalgésie, allodynie… quelle différence ?

Les deux termes sont souvent confondus.

L’hyperalgésie correspond à une réponse douloureuse plus importante que normalement à un stimulus qui est déjà douloureux.

L’allodynie, elle, correspond à une douleur provoquée par quelque chose qui ne devrait normalement pas faire mal : un léger contact, le frottement d’un vêtement ou une pression légère, par exemple.

Cette distinction est particulièrement importante dans la fibromyalgie, puisque des phénomènes d’hyperalgésie et d’allodynie peuvent déjà faire partie de la maladie elle-même.

Cela rend l’identification d’une éventuelle hyperalgésie provoquée par un médicament particulièrement délicate.

Les opioïdes : de l’allié au piège ?

Morphine, oxycodone, fentanyl, codéine ou encore tramadol appartiennent, avec des propriétés différentes, à la famille des opioïdes.

Ces médicaments ont une place importante dans certaines situations médicales.

Mais leur utilisation prolongée dans les douleurs chroniques non cancéreuses pose plusieurs problèmes : effets indésirables, tolérance, dépendance, risque de mésusage… et possibilité d’une hyperalgésie induite par les opioïdes.

En Belgique, le CBIP rappelle que les opioïdes ne sont pas proposés dans la prise en charge des douleurs nociplastiques et que leur efficacité dans la fibromyalgie est insuffisamment étayée.

Hyperalgésie ou tolérance ?

La différence n’est pas toujours facile à faire.

Avec la tolérance, le médicament produit progressivement moins d’effet et une dose autrefois efficace peut ne plus apporter le même soulagement.

Dans l’hyperalgésie induite par les opioïdes, c’est la sensibilité à la douleur elle-même qui pourrait augmenter sous l’effet de l’exposition aux opioïdes.

La douleur peut parfois devenir plus diffuse ou différente de celle qui avait initialement motivé le traitement.

Mais il n’existe pas de signe simple permettant au patient de dire :

« Voilà, c’est forcément une hyperalgésie. »

Une augmentation de la douleur peut aussi être liée à l’évolution de la maladie, à une nouvelle cause de douleur, à une tolérance au médicament ou parfois à un phénomène de sevrage entre les prises.

Le diagnostic doit donc rester médical.

Comment cela pourrait-il se produire ?

Les mécanismes sont complexes et ne sont pas encore totalement compris.

Une exposition prolongée aux opioïdes peut entraîner des adaptations dans les systèmes nerveux qui contrôlent et modulent la douleur. Plusieurs mécanismes cellulaires et synaptiques sont étudiés.

Il est cependant trop simpliste de résumer cela par :

« le cerveau ne fabrique plus assez d’endorphines »

ou

« les récepteurs ne répondent plus ».

La réalité est beaucoup plus complexe et la recherche continue à essayer de comprendre pourquoi certaines personnes semblent développer ce phénomène et d’autres non.

Et dans la fibromyalgie ?

La question est particulièrement importante.

La fibromyalgie est associée à une modification du traitement de la douleur et à une hypersensibilité chez de nombreux patients.

Ajouter durablement un traitement susceptible, chez certaines personnes, d’augmenter encore la sensibilité douloureuse demande donc une grande prudence.

Les recommandations récentes concernant la fibromyalgie déconseillent les opioïdes forts et considèrent que le recours prolongé au tramadol doit rester exceptionnel et régulièrement réévalué.

Cela ne signifie pas qu’une personne qui prend actuellement un opioïde doit culpabiliser ou arrêter son traitement.

Cela signifie que la question du bénéfice réel obtenu au fil du temps mérite d’être régulièrement posée.

« J’ai de plus en plus mal : que dois-je faire ? »

Surtout, ne pas arrêter brutalement un opioïde pris régulièrement.

Un arrêt soudain peut entraîner un syndrome de sevrage et provoquer lui-même une augmentation importante de la douleur et d’autres symptômes.

Si un traitement semble devenir moins efficace, si les doses augmentent sans réel bénéfice ou si la douleur change de caractère, il est préférable d’en parler avec le médecin prescripteur.

La réévaluation peut porter sur :

• l’efficacité réelle du traitement ;

• ses effets indésirables ;

• les doses utilisées ;

• les autres causes possibles de l’aggravation ;

• les autres médicaments pris ;

• et les différentes options thérapeutiques disponibles.

  
  

Lorsqu’une réduction des opioïdes est décidée, elle doit généralement être progressive et accompagnée.

Moins n’est pas toujours moins bien

Dans le traitement de la douleur chronique, augmenter la puissance ou la dose du médicament n’est pas nécessairement synonyme de meilleur soulagement.

C’est notamment ce que nous rappelle l’hyperalgésie induite par les opioïdes.

Un traitement mérite d’être poursuivi lorsqu’il apporte un bénéfice suffisant au regard de ses risques et de ses effets indésirables.

Lorsqu’il n’apporte plus ce bénéfice, le remettre en question n’est pas « abandonner » le patient.

C’est au contraire continuer à chercher avec lui la stratégie la plus adaptée.

**Un antidouleur devrait rester un allié.

S’il finit par brouiller les pistes de la douleur, il est peut-être temps de refaire le point.**

Sources

• CBIP – Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique. Répertoire Commenté des Médicaments – prise en charge de la douleur nociplastique et dossier consacré à la prise en charge médicamenteuse de la fibromyalgie. Le CBIP ne propose pas les opioïdes dans la douleur nociplastique et souligne le manque de preuves de leur efficacité dans la fibromyalgie.

• Haute Autorité de Santé – France (2025). Fibromyalgie de l’adulte : conduite diagnostique et stratégie thérapeutique. Les opioïdes forts ne sont pas recommandés ; le tramadol doit être utilisé avec prudence et son recours au long cours rester exceptionnel.

• Guichard L., Hirve A., Demiri M., Martinez V. (2022). Opioid-induced Hyperalgesia in Patients With Chronic Pain: A Systematic Review of Published Cases. The Clinical Journal of Pain, 38(1), 49–57. Revue systématique des cas cliniques publiés d’hyperalgésie induite par les opioïdes.

• Trøstheim M., Eikemo M. (2024). Hyperalgesia in Patients With a History of Opioid Use Disorder: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Psychiatry, 81(11), 1108–1117. Revue montrant une hypersensibilité douloureuse dans plusieurs populations exposées aux opioïdes, tout en soulignant que le lien causal et l’importance clinique de l’hyperalgésie induite restent difficiles à établir.